Приложение N 2
к Положению о пожарно-технической комиссии
Утверждаю
____________________ ______________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___" _____________ 201_ г.
АКТ
ПОЖАРНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
ПО ПРОВЕРКЕ ПРИЧИНЫ ПОЖАРА
____________________ _____________________________ ______________
(наименование проверяемой организации)
Комиссия в составе:
Председатель ПТК ____________________ ___________ ______________________
(должность, Ф.И.О.)
Члены ПТК: ____________________ ___________ _________________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(должность, Ф.И.О.)
составили настоящий Акт по результатам проверки причины пожара,
происшедшего "__" ___________ 201__ г. в (наименование организации,
структурного подразделения, конкретного объекта) _________________
по адресу: ____________________ ___________ _______________________
____________________ _____________________________ ______________
Проверкой установлено: пожар произошел ____________________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(дается полная характеристика объекта пожара: этажность, материал стен,
перекрытий, наличие чердака и подвала; электро-, водо- и теплоснабжение,
телефонная сеть, лифт и пр. Расположение очага пожара, наличие в месте
наибольших огневых повреждений электроприборов, приборов отопления и
наличие протечек. Заключения специалистов по возможным источникам
зажигания. Пути распространения огня и характерные огневые повреждения
конструкций, оборудования, мебели, вещей. Количество уничтоженных
(поврежденных) огнем комнат, площадей, оборудования. Предполагаемый
ущерб - прямой и косвенный)
Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало:
____________________ _____________________________ ______________
(внесение открытого источника зажигания, аварийная работа
электропроводки и т.п.)
Виновным в возникновении пожара является ____________________ ____________,
нарушивший требования Правил пожарной безопасности _______________________
____________________ _____________________________ ______________
(указать конкретные пункты нарушений)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
В целях предупреждения подобных случаев пожаров Комиссия предлагает:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Председатель ПТК: ____________________ ___________ ______________________
(подпись)
Члены ПТК: ____________________ ___________ _________________________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(подписи)
