Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по исполнению государственной
функции по контролю и надзору
за соблюдением требований
пожарной безопасности при ведении
взрывных работ, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от __________ N ______________
Бланк
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
(территориального органа Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору)
Рекомендуемый образец
ПРЕДПИСАНИЕ
по результатам проверки соблюдения требований
пожарной безопасности
N _______
"__" ___________ 20__ г. "____"
дата и время составления предписания
____________________ _______________
место составления
На основании Федерального закона "О пожарной безопасности" от 21
декабря 1994 года N 69-ФЗ, Федерального закона "О промышленной безопасности
опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N 116-ФЗ,
постановления Правительства Российской Федерации "О Федеральной службе по
экологическому, технологическому и атомному надзору" от 30 июля 2004 года N
401 и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по
экологическому, технологическому и атомному надзору
(территориального органа Ростехнадзора) от _________ 20__ г. N ____________
"О проведении плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной)
проверки соблюдения требований пожарной безопасности"
в период с "__" __________ по "__" __________ 20__ г.
(дата и время проведения проверки)
должностными лицами Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора)
в составе:
1) Фамилия, имя, отчество должность Ответственный за проведение проверки
2) Фамилия, имя, отчество должность
3)
с участием:
1) Фамилия, имя, отчество должность
2) Фамилия, имя, отчество должность
3)
в присутствии: ____________________ ___________ ______________________
фамилия, имя, отчество, должность представителя
юридического лица
____________________ ___________ _____________________ проведена плановая
(внеплановая) комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения
требований пожарной безопасности ____________________ _____________________
полное наименование юридического лица
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой,
оперативной) проверки соблюдения
____________________ _____________________________ ______________
полное наименование юридического лица
____________________ ___________ _________________________ требований
пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их
характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение
этих нарушений:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной
безопасности:
N п/п Конкретное описание (существо) выявленного нарушения Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены) Срок устранения нарушения
1 2 3 4
На основании статьи 6 Федерального закона "О пожарной безопасности" от
21 декабря 1994 года N 69-ФЗ, 16 Федерального закона "О промышленной
безопасности опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N
116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по
экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 года N
401, руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О. должность)
предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого
сроки и не позднее ________ направить руководителю ________________________
(дата) (наименование органа,
____________________ ______________ уведомление об исполнении предписания с
издавшего документ о проведении
проверки)
приложением документов.
3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных
исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов
государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается
ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или
их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю
N п/п Наименование приложения
Предписание от __ ___________ 20__ г. N ___ составлено на _________________
страницах в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
____________________ ___________ ___________________ ________________
(ФИО) (подпись)
(ФИО) (подпись)
____________________ ___________ ___________________ ________________
Подписи лиц, участвующих в проверке:
(ФИО) (подпись)
____________________ ___________ ___________________ ________________
(ФИО) (подпись)
____________________ ___________ ___________________ ________________
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
(ФИО) (подпись)
____________________ ___________ ___________________ ________________
(ФИО) (подпись)
____________________ ___________ ___________________ ________________
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
_______________ _______________ __________________
(ФИО) подпись дата
От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель)
юридического лица отказался
____________________ ______________ _______________ __________________
ФИО должностного лица подпись дата
