Приложение 1
к Наставлению
по технической службе
ГПС МВД России
УТВЕРЖДАЮ
Начальник УГПС, ОГПС МВД, ГУВД, УВД
____________________ ______________
(звание, фамилия, подпись)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
АКТ
приема, передачи пожарного автомобиля (агрегата)
____________________ _____________________________ ______________
(наименование подразделения)
Акт составлен на предмет ____________________ ___________ _________________
(указать кому
____________________ _____________________________ ______________
передается и основание для передачи)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
Комиссия:
Председатель ____________________ ___________ ________________________
(должность, звание, фамилия)
Члены:
____________________ _____________________________ ______________
(должность, звание, фамилия)
____________________ _____________________________ ______________
(должность, звание, фамилия)
____________________ _____________________________ ______________
(должность, звание, фамилия)
На основании ____________________ ___________ ______________________
(номер и дата приказа)
произвела осмотр автомобиля (агрегата) ____________________ _______________
(марка)
регистрац. знак _______ шасси, тип кузова ____________________ ___________,
двигатель N _________________, формуляр N ____________________ ___________,
паспорт транспортного средства N ____________________ ____________________.
При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата)
комиссия установила:
1. Автомобиль (агрегат) выпуска ___________ года, с начала эксплуатации
отработал _____ км по спидометру, _____ моточасов, _____ км общего пробега,
подвергался среднему ремонту ____ раз, капитальному ремонту ____ раз.
2. Дата поступления автомобиля в подразделение ________________________
3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) ________________
4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное
при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов:
N п/п Наименование агрегатов, узлов и деталей Техническое состояние
1 Двигатель
2 Электрооборудование
3 Сцепление
4 Коробка передач
5 Передний мост
6 Задний мост
7 Рулевое управление
8 Рама
9 Кузов, кабина
10 Специальное оборудование
11
12
13
5. Укомплектованность автомобиля (агрегата) ___________________________
____________________ _____________________________ ______________
(указать, что недостает)
6. При испытании пробегом установлено: ____________________ ___________
____________________ _____________________________ ______________
7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) __________________________
____________________ _____________________________ ______________
(исправен, неисправен)
8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр N ____, паспорт N ____,
выданный ____________________ ___________ ___________________________
(указать кем выдан,
____________________ _____________________________ ______________
перечислить другие документы, сдаваемые вместе с автомобилем)
9. Акт составлен в _____ экземплярах, из них:
экз. N 1 ____________________ _______________
экз. N 2 ____________________ _______________
экз. N 3 ____________________ _______________
10. Подписи:
Председатель комиссии ____________________ ___________ ________________
Члены комиссии: ____________________ ___________ _____________________
____________________ _____________________________ ______________
(подпись, дата)
11. Автомобиль (агрегат) принял ____________________ __________________
____________________ _____________________________ ______________
(должность, звание, фамилия, подпись, дата)
12. Автомобиль (агрегат) сдал ____________________ ____________________
(должность, звание, фамилия,
____________________ _____________________________ ______________
подпись, дата)
