Приложение 8
к Положению.
Работы с повышенной опасностью.
организация проведения.
ПОТ РО 14000-005-98
(рекомендуемое)
(ППБ-01-93)
Утверждаю <*> Во взрывоопасных условиях
_____________________ без плана проведения огневых
(должность, Ф.И.О.) работ не действителен.
_____________________ Составляется в двух экземплярах,
(подпись) исправления не допускаются
"__" ________ ____ г.
--------------------------------
<*> Если этого требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
НАРЯД - ДОПУСК N ___
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ОГНЕВЫХ РАБОТ НА ВРЕМЕННЫХ МЕСТАХ
1. Руководителю работ ____________________ _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
____________________ ___________ ___________________________
название подразделения, организации)
2. На выполнение работ ____________________ ______________________
(характер и содержание работы,
____________________ ___________ ___________________________
опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ____________________ ___________________
(цех, отделение, участок, оборудование,
____________________ ___________ ___________________________
помещение и т.д.)
4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)
N Фамилия, имя, отчество Выполняемая функция Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) С условиями работы ознакомлен, инструктаж
получил, подпись, дата провел, подпись, дата
При большом числе членов бригады ее состав и требуемые
сведения могут прилагаться списком по указанной форме с отметкой
об этом в настоящем пункте.
5. Планируемое время проведения работ:
начало __________ время ___________ дата;
окончание _______ время ___________ дата.
6. Меры по обеспечению безопасности ____________________ _________
(организационные и технические
____________________ ___________ ___________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
____________________ ___________ ___________________________
к проведению огневых работ, средства коллективной
____________________ ___________ ___________________________
и индивидуальной защиты, режим работы и т.п.)
7. Требуемые приложения ____________________ _____________________
(наименования схем, эскизов, анализов,
____________________ ___________ ___________________________
план проведения огневых работ, ППР и т.п.)
8. Особые условия ____________________ ___________ _______________
(в том числе присутствие лиц надзора
____________________ ___________ ___________________________
при проведении работ)
9. Наряд - допуск выдал ____________________ _____________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
10. Согласовано:
Служба охраны труда ____________________ _____________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
Служба пожарной охраны ____________________ __________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
____________________ ___________ ___________________________
_____________________ ____________________ __________________
(другие службы) (должность, Ф.И.О., подпись, дата)
____________________ ___________ ___________________________
_____________________ ____________________ __________________
(другие службы) (должность, Ф.И.О., подпись, дата)
____________________ ___________ ___________________________
Согласование со ____________________ ___________ _______________
взаимосвязанными (цех, участок, должность, Ф.И.О.,
цехами, участками ____________________ ___________ _______________
и др. подпись, дата)
____________________ ___________ _______________
____________________ ___________ _______________
____________________ ___________ _______________
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за ____________________ ________________________
подготовку (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
____________________ ________________________
____________________ ________________________
Руководитель ____________________ ________________________
работ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
____________________ ________________________
____________________ ________________________
12. К выполнению работ допускаю ____________________ _____________
(должность, Ф.И.О.,
____________________ ___________ ___________________________
подпись, дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
Дата Меры безопасности по п. 6 наряда - допуска выполнены
начало работы окончание работы
время (ч, мин.) подпись допускающего подпись руководителя работ время (ч, мин.) подпись руководителя работ
14. Наряд - допуск продлен до ____________________ _______________
(дата, время, подпись выдавшего
____________________ ___________ ___________________________
наряд - допуск, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда - допуска согласовано (в соответствии с
п. 10)
____________________ ___________ ___________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность
____________________ ___________ ___________________________
ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
16. К выполнению работ на период продления наряда - допуска
допускаю ____________________ ___________ ___________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады:
Введен в состав бригады, с условиями работы ознакомлен, инструктаж получил Подпись руководителя работ
Ф.И.О. квалификация, разряд, группа выполняемая функция подпись дата
Выведен из состава бригады Подпись руководителя работ
Ф.И.О. дата, время выполняемая функция
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд -
допуск закрыт ____________________ ___________ _______________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
____________________ ___________ ___________________________
____________________ ___________ ___________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту
____________________ ___________ ___________________________
проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время)
