Приложение 43
к Наставлению
по технической службе
ГПС МВД России
_________________ (кому высылается)
_________________
ДОНЕСЕНИЕ
____________________ _____________________________ ______________
(наименование подразделения ГПС)
о дорожно-транспортном происшествии
на подведомственном транспорте
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дорожно-транспортное происшествие возникло ___________ (дата, время)
2. Данные о водителе, управлявшем транспортным средством
____________________ _____________________________ ______________
(должность, звание, ф.и.о., стаж работы, квалификация, разрешающие отметки
____________________ _____________________________ ______________
в водительском удостоверении, состояние водителя)
3. Данные о транспортном средстве ____________________ ________________
(тип, модель, гос. регистрац. знак,
____________________ _____________________________ ______________
кому принадлежит, где и когда в последний раз проводилось
____________________ _____________________________ ______________
техническое обслуживание N 2 автомобиля и его техническое состояние)
4. Закреплено ли транспортное средство за данным водителем
(да, нет) ____________________ ___________ _________________________.
5. С какой целью следовал автомобиль ____________________ _____________
____________________ _____________________________ ______________
(на пожар, с пожара, учения, хоз. работы и т.п.)
6. Описание обстоятельств происшествия ____________________ ___________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
7. Вид происшествия ____________________ ___________ __________________
(столкновения, опрокидывание,
____________________ _____________________________ ______________
наезд на пешехода и т.д.)
8. Причины происшествия ____________________ __________________________
(неправильный выбор скорости движения,
____________________ _____________________________ ______________
нарушения правил: проезда перекрестков, обгона, проезда
____________________ _____________________________ ______________
жел.-дорожных переездов и т.д.)
9. Последствия происшествия ____________________ ______________________
(погибло человек, всего, из них сотрудников
____________________ _____________________________ ______________
пожарной охраны; ранено человек, всего, из них сотрудников пожарной охраны;
____________________ _____________________________ ______________
повреждено автомобилей, всего, с общим материальным ущербом,
____________________ _____________________________ ______________
из них пожарной охраны, с материальным ущербом)
10. Данные о пострадавших, их состояние, какая помощь им оказана
____________________ _____________________________ ______________
11. Описание повреждений автомобиля и ориентировочный срок его ремонта
____________________ _____________________________ ______________
12. Повлияло ли происшествие на выполнение задания ____________________
13. Кто ведет следствие ____________________ __________________________
14. Принятые конкретные меры в связи с данным происшествием (в том
числе по наказанию виновных) ____________________ _________________________
исх. N ____________________ ___________ _________________________
Примечание:
1. Донесение составляется на основании заключения о результатах
служебной проверки.
2. Причины происшествия указываются на основании заключения
Госавтоинспекции.
3. Донесения составляются на все дорожно-транспортные происшествия и
отказы в работе пожарных автомобилей.
____________________ _____________________________ __________
(должность, звание) (подпись) (фамилия)
Исполнитель ____________________ ___________ ______________________
(номер служебного телефона исполнителя) (фамилия)
