Приложение 16
к Наставлению
по газодымозащитной службе
государственной противопожарной
службы МВД России
Лицевая сторона
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА газодымозащитника
Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _____________
Год рождения ____________________ ___________ ______________________
По состоянию здоровья к работе в кислородном изолирующем противогазе,
дыхательном аппарате со сжатым воздухом
(годен или не годен, по какой причине)
Председатель ВВК ________________ "_____" _____________ 19__ г.
Начальник ГДЗС гарнизона пожарной охраны ____________________ _________
(ф.и.о.) (подпись)
"____" ______________ 19__ г.
1. ПЛАНОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Дата освидетельствования К работе в СИЗОД годен (годен, временно не годен, по какой причине) Подпись врача, печать организации Подпись руководителя подразделения ГПС
1 2 3 4
Оборотная сторона
2. МЕСТО СЛУЖБЫ И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД
N п/п Подразделение Приказ, которым объявляется закрепление СИЗОД за сотрудником Тип закрепленного СИЗОД Заводской номер
1 2 3 4 5
3. ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
Дата проведения теста Уровень физической работоспособности Подпись лица, проводившего тестирование
1 2 3
4. РАБОТА В СИЗОД
Дата Место и при каких условиях работал в СИЗОД. Работа на пожарах и авариях Тренировки в теплодымокамерах и на свежем воздухе Время работы в СИЗОД (в час. и мин.) Примечание
1 2 3 4 5
Примечание: При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение карточка пересылается по новому месту службы.
