Приложение N 4
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Правила безопасного ведения
газоопасных, огневых и ремонтных работ",
утвержденным приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 20 ноября 2017 г. N 485
(рекомендуемый образец)
____________________ _____________ ____________________ ______________
(наименование организации) (наименование подрядной организации
структурного подразделения)
НАРЯД-ДОПУСК
на проведение ремонтных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) _______________
2. Место проведения работ ____________________ ___________ ________________
3. Объем и содержание работы ____________________ _________________________
4. Планируемое время проведения ремонтных работ:
начало _________________ окончание _________________
(дата, время) (дата, время)
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной
организации ____________________ ___________ ________________________
(должность, ф.и.о.)
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт _____________
____________________ _____________________________ ______________
(должность, ф.и.о.)
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт _____________________________
8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к
ремонту ____________________ ___________ ___________________________
(подпись лица, ответственного за подготовку, дата)
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен _________
____________________ _____________________________ ______________
(подпись непосредственного руководителя работ, дата)
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ
N п/п Перечень мероприятий Ответственные за выполнение мероприятий (должность, фамилия, имя, отчество) Отметки о выполнении (подпись)
11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о
мерах пожарной и промышленной безопасности провел _________________________
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель структурного подразделения, ф.и.о., подпись, дата)
12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о
мерах безопасности при выполнении работ провел ____________________________
(непосредственный
руководитель работ,
ф.и.о., подпись, дата)
13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к
выполнению работ.
N п/п Фамилия, имя, отчество Квалификация С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись Инструктаж провел должность, фамилия, имя, отчество, подпись
14. Допуск к проведению ремонтных работ ____________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
ф.и.о., дата, подпись)
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб Место отбора проб Определяемые компоненты Допустимая концентрация Результаты анализа Подпись лица, проводившего анализ
17. Ежедневный допуск к работе
Ответственный за подготовку и сдачу Непосредственный руководитель работ
объекта в ремонт (подпись, дата, время)
(подпись, дата, время)
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
подпись дата, время)
18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны,
исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта,
наряд-допуск закрыт
____________________ _____________________________ ______________
(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)
____________________ _____________________________ ______________
(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт,
подпись, дата, время)
____________________ _____________________________ ______________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
подпись, дата, время)
