____________________ ______________________
(наименование территориального органа
федеральной противопожарной службы)
адрес: ____________________ _______________
от ____________________ ___________________
(Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего)
сотрудника федеральной
противопожарной службы)
адрес: ____________________ ______________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________
Заявление
о выплате единовременного пособия члену
семьи сотрудника федеральной противопожарной
службы, погибшего (умершего) при исполнении
им служебных обязанностей вследствие
увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания),
полученного им при исполнении служебных обязанностей
"___"________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей, а именно:
____________________ _____________________________ ___________,
(Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной противопожарной службы)
погиб (умер) вследствие увечья (или: ранения/травмы/контузии/заболевания),
полученного им при исполнении служебных обязанностей, что подтверждается
____________________ ___________ ___________________.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ
"О пожарной безопасности" просьба выплатить единовременное пособие в связи
с гибелью (смертью) при исполнении служебных обязанностей вследствие увечья
(или: ранения, травмы, контузии, заболевания), полученного им при
исполнении служебных обязанностей) ____________________ ___________________
(Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной
______________________, приходившегося ____________________ _______________
противопожарной службы) (Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) сотрудника
____________________ ___________ ______________________.
(указать степень родства) федеральной противопожарной службы)
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются другие члены
семьи, имеющие право на получение данного пособия: ________________________
(указать степень родства,
______________.
Ф.И.О., адрес)
Выплату просьба произвести по следующим реквизитам: __________________.
(указать реквизиты банковского счета)
Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие наступление гибели (смерти) при исполнении служебных обязанностей (вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного при исполнении служебных обязанностей.
3. Документы, подтверждающие несение службы в федеральной противопожарной службе.
4. Документы, подтверждающие родство.
5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)
