Приложение
к Порядку передачи от медицинской
организации пациенту (его законному
представителю) медицинских изделий,
предназначенных для поддержания
функций органов и систем организма
человека, для использования на дому
при оказании паллиативной медицинской
помощи, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 июля 2019 г. N 505н
Рекомендуемый образец
Анкета
о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента
____________________ _____________________________ ______________
2. Дата, год и место рождения ____________________ ________________________
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)
____________________ _____________________________ ______________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента
____________________ _____________________________ ______________
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя
____________________ _____________________________ ______________
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ____________
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,
фактического проживания) ____________________ ___________ _________________
8. Вид жилого помещения <1>, в котором проживает пациент:
жилой дом часть жилого дома
квартира часть квартиры
комната
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:
да нет
10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:
да нет
11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб <2> (подъезд к
дому):
да нет
12. Сведения об энергетических ресурсах <3>, имеющихся в жилом помещении:
12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:
да нет
Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:
да нет нет сведений
Возможности использования удлинителей, соответствующих техническим
требованиям, для использования медицинского изделия на дому:
да нет нет сведений
Напряжения в электрической сети, достаточного для использования
медицинского изделия на дому:
да нет нет сведений
12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:
да нет
централизованная система водоснабжения
нецентрализованная система водоснабжения
горячее водоснабжение холодное водоснабжение
12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:
да нет
12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:
централизованное теплоснабжение
нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) ______________________
13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении
пациента:
Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности <4>:
да нет
Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:
да нет
Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:
да нет
Наличие аварийного выхода в жилом помещении:
да нет нет сведений
Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:
да нет нет сведений
14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения
воздуха:
да нет
Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:
кондиционер сплит-система увлажнитель воздуха
иное (указать) ____________________ ___________ ______________________
15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник (морозильная
камера):
да нет
16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить
медицинское изделие:
да нет
17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому
изделию в случае его установки в жилом помещении:
да нет иное (указать) ____________________ _________
18. Наличие в жилом помещении домашних животных:
да нет
вид и количество животных (если ответ "да") ____________________ __________
19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:
да нет нет сведений
Пациент ____________________ ___________ ___________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Законный представитель ____________________ ___________ __________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),
подпись)
Дата __________________
--------------------------------
<1> Статья 16 Жилищного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 1, ст. 14).
<2> Пункт 7 Положения о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру "112", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 958 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6932; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 11, ст. 1607; 2018, N 49, ст. 7600).
<3> Федеральный закон от 23 ноября 2009 г. N 261-ФЗ "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 48, ст. 5711; 2011, N 29, ст. 4288; 2013, N 52, ст. 6964; 2015, N 1, ст. 19; N 27, ст. 3967; 2016, N 27, ст. 4202; 2017, N 31, ст. 4745, 4766, 4828; 2018, N 18, ст. 2577; N 53, ст. 8448).
<4> Федеральный закон от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 35, ст. 3649; 1995, N 35, ст. 3503; 1996, N 17, ст. 1911; 1998, N 4, ст. 430; 2000, N 46, ст. 4537; 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 19, ст. 1839; N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; N 14, ст. 1212; N 19, ст. 1752; 2006, N 6, ст. 636; N 44, ст. 4537; N 50, ст. 5279; N 52, ст. 5498; 2007, N 18, ст. 2117; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3593; 2009, N 11, ст. 1261; N 29, ст. 3635; N 45, ст. 5265; N 48, ст. 5717; 2010, N 30, ст. 4004; N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 54; N 30, ст. 4590, 4591, 4596; N 46, ст. 6407; N 49, ст. 7023; 2012, N 53, ст. 7608; 2013, N 7, ст. 610; N 27, ст. 3477; 2014, N 11, ст. 1092; 2015, N 1, ст. 88; N 10, ст. 1407; N 18, ст. 2621; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4359, 4360; N 48, ст. 6723; 2016, N 1, ст. 68; N 15, ст. 2066; N 22, ст. 3089; N 26, ст. 388; 2017, N 22, ст. 3069; N 237, ст. 3938; N 31, ст. 4765, 4861; 2018, N 45, ст. 6824).
