См. также: Подборка форм: Оформление социальных выплат в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями
Акт о расследовании группового несчастного
случая (тяжелого несчастного случая,
несчастного случая со смертельным исходом)
(образец заполнения)
Форма 4
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
тяжелого
Расследование ----------------------------------------- несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
17 октября 19 15 30
происшедшего "--" ------------- 20-- г. в ---- ч ---- мин.
ООО "Прогресс", 125375, Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность,
(495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами - ОКВЭД 46.18.14
---------------------------------------------------------------------------
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/,
наименование вышестоящего федерального органа
____________________ _____________________________ ______________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
____________________ _____________________________ ______________
____________________ _____________________________ ______________
17 октября 19 31 октября 19
проведено в период с "--" ---------- 20-- г. по "--" ---------- 20-- г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Серова Н.В., государственный инспектор труда ГИТ в г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
Котов С.И., представитель администрации Тверского района г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
Николаева И.И., представитель территориальной организации профсоюза ЦАО
г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
Грачев А.В., председатель профкома ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Фомин Е.В., уполномоченный по охране труда
---------------------------------------------------------------------------
Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Евсеев И.В., консультант ГУ "Московское региональное отделение Фонда
социального страхования РФ"
---------------------------------------------------------------------------
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
нет
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
____________________ _____________________________ ______________
должности и место работы других лиц, принимавших участие
в расследовании несчастного случая)
____________________ _____________________________ ______________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
Соловьев Леонид Васильевич
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
18.08.1964
дата рождения -------------------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
мастер по комплексному ремонту и
обслуживанию зданий
профессия (должность) -----------------------------------------------------
4 года
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай -----------
6 месяцев
--------------------------------------------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
6 месяцев
в том числе в данной организации -----------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
холост
семейное положение --------------------------------------------------------
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
____________________ _____________________________ ______________
находящихся на иждивении пострадавшего)
____________________ _____________________________ ______________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
15.04.2019
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
10.10.2019
случай ----------------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
стажировка не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
15 апреля 19 16
которой произошел несчастный случай: с "--" ------------- 20-- г. по "--"
апреля 19
----------- 20-- г. ____________________ ___________ _____________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
27.09.2019, протокол N 5
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором располагается отдел
кадров.
---------------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
вредных производственных
В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными
компьютерами.
---------------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
В этом же кабинете находится офисный шкаф (инв. N 374).
---------------------------------------------------------------------------
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
нет
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда
Специальная оценка условий труда проведена 15.05.2019.
Индивидуальный номер рабочего места 31. Класс условий труда - 2-й
(допустимый) <*>.
---------------------------------------------------------------------------
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400 <*>
---------------------------------------------------------------------------
4. Обстоятельства несчастного случая
Соловьев Л.В. пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу. Она сорвалась
---------------------------------------------------------------------------
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
с петли и стала падать на Соловьева Л.В. Он пытался удержать дверцу, но
---------------------------------------------------------------------------
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
споткнулся и, стараясь удержаться на ногах, схватился за стенку шкафа.
---------------------------------------------------------------------------
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
Из-за этого шкаф накренился, а затем стал падать на Соловьева Л.В.,
---------------------------------------------------------------------------
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
который не смог его удержать и упал на пол вместе со шкафом. Удар пришелся
---------------------------------------------------------------------------
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
на правое плечо и руку Соловьева Л.В. Работники отдела кадров совместными
---------------------------------------------------------------------------
расследования)
усилиями подняли шкаф и пытались помочь Соловьеву Л.В. встать, потянув за
---------------------------------------------------------------------------
руку. Однако работник потерял сознание. Работники отдела кадров вызвали
---------------------------------------------------------------------------
"Скорую помощь", которая доставила Соловьева Л.В. в городскую поликлинику
---------------------------------------------------------------------------
N 136.
---------------------------------------------------------------------------
Согласно медицинскому заключению от 17.10.2019 N 45-з городской
---------------------------------------------------------------------------
поликлиники N 136 у Соловьева Л.В. диагностирован открытый перелом кости
---------------------------------------------------------------------------
плечевого сустава в соответствии со Схемой определения степени тяжести
---------------------------------------------------------------------------
повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве
---------------------------------------------------------------------------
указанное повреждение относится к категории тяжелых. По результатам
---------------------------------------------------------------------------
освидетельствования, проведенного в установленном порядке, состояние
---------------------------------------------------------------------------
алкогольного или наркотического опьянения у Соловьева Л.В. не установлено.
---------------------------------------------------------------------------
падение офисного шкафа
5. Причины, вызвавшие несчастный случай -----------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
____________________ _____________________________ ______________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
____________________ _____________________________ ______________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
явившиеся причинами несчастного случая:
нет
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
____________________ _____________________________ ______________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
____________________ _____________________________ ______________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
____________________ _____________________________ ______________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
____________________ _____________________________ ______________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
____________________ _____________________________ ______________
7. Квалификация и учет несчастного случая
Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая.
---------------------------------------------------------------------------
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного
На основании ст. 229.2 Трудового кодекса РФ, п. 23 раз. III
---------------------------------------------------------------------------
случая, о квалификации несчастного случая со ссылками
Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
---------------------------------------------------------------------------
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного
---------------------------------------------------------------------------
и пункты Положения об особенностях расследования несчастных
Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73, и собранных
---------------------------------------------------------------------------
случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,
материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай
---------------------------------------------------------------------------
утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г.
с Соловьевым Л.В. как тяжелый несчастный случай на производстве.
---------------------------------------------------------------------------
N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы
Несчастный случай с Соловьевым Л.В. подлежит регистрации и учету в
---------------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
ООО "Прогресс", ГИТ в г. Москве, ГУ "Московское региональное отделение
---------------------------------------------------------------------------
несчастный случай)
Фонда социального страхования РФ".
---------------------------------------------------------------------------
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проинформировать работников ООО "Прогресс" о происшедшем несчастном случае
---------------------------------------------------------------------------
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
с Соловьевым Л.В. Провести инструктаж со всеми работниками ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
по оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на
---------------------------------------------------------------------------
производстве в срок до 05.11.2019.
---------------------------------------------------------------------------
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
Приказ "О создании комиссии по расследованию несчастного случая"
от 17.10.2019 N 17
---------------------------------------------------------------------------
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
Сообщение о несчастном случае от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол осмотра места происшествия от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол опроса специалиста по кадрам от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол опроса начальника хозяйственного отдела от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Запрос на получение медицинского заключения от 17.10.2019 N 2
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала регистрации вводного инструктажа об охране труда
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала учета инструктажей по пожарной безопасности
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала регистрации инструктажей на рабочем месте
---------------------------------------------------------------------------
Копия протокола проверки знаний Соловьевым Л.В. требований охраны труда от
27.09.2019 N 5
---------------------------------------------------------------------------
Копия трудового договора Соловьева Л.В. от 15.04.2019 N 63/19-тд
---------------------------------------------------------------------------
Копия приказа о приеме на работу Соловьева Л.В. от 15.04.2019 N 63-п
---------------------------------------------------------------------------
Копия должностной инструкции мастера по комплексному ремонту и обслуживанию
зданий от 15.01.2019
---------------------------------------------------------------------------
Копия инструкции по охране труда для мастера по комплексному ремонту и
обслуживанию зданий от 09.01.2019
---------------------------------------------------------------------------
Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------
Копия трудовой книжки Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------
Копия паспорта Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного Серова Серова Н.В.
случая ---------- ------------------------------------
(подписи) (фамилии, инициалы)
Котов Котов С.И.
----------- ------------------------------------
Николаева Николаева И.И.
----------- ------------------------------------
Грачев Грачев А.В.
----------- ------------------------------------
Фомин Фомин Е.В.
----------- ------------------------------------
Петров Петров А.И.
----------- ------------------------------------
Сидоров Сидоров И.В.
----------- ------------------------------------
Бубнова Бубнова А.И.
----------- ------------------------------------
Евсеев Евсеев И.В.
----------- ------------------------------------
31.10.2019
-----------------------
(дата)
--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.
